Cum se administrează anestezia generală

Consultări. Asigurați-vă că au fost făcute toate consultările necesare (de exemplu, pacienții cu diabet zaharat pot avea nevoie de o pacienți endocrinológica- și consultarea cu miastenia gravis va avea nevoie de un consult neurologic). Iată câteva situații aleatorii în care consultarea formală sau informală pot fi adecvate: infarct miocardic recent, disfuncție a ventriculului stâng (fracția de ejecție redusă), hipertensiune pulmonară și tulburări metabolice cum ar fi hiperpotasemie severă, hipertensiune necontrolată stenoza mitrală severă sau aortic, feocromocitom, pacienți cu coagulopatii, pacienți cu intubație dificilă, etc.

Evaluarea căilor respiratorii. Evaluați căile respiratorii ale pacientului utilizând scala Mallampati și examinați orofaringe. De asemenea, luați în considerare și alte criterii (gradul de deschidere bucală, flexia sau extensia capului, dimensiunea mandibulei, "spațiul mandibular"). Uitați-vă bine la toți dinții falși sau falși. Pacientul trebuie să știe că intubația prezintă riscul de a sparge sau slăbi un dinte. Se determină dacă este necesară o tehnică specială să se ocupe de intubarea (cum ar fi utilizarea de GlideScope videolaringoscópio Bullard laringoscop intubarea sau intubație cu pacienții conștiente cu ajutorul unui bronhoscop FIBEROPTIC).

Consimțământul. Asigurați-vă că a fost obținut consimțământul pentru operație și că este semnat și datat corespunzător. Pacienții care nu pot acorda consimțământul necesită o atenție specială specială: pacienții cu comă, copii, pacienți psihiatrici etc. Unele centre necesită autorizații separate pentru anestezie și transfuzii de sânge. Este important pentru consimțământul adecvat ca pacientul să înțeleagă opțiunile și riscurile și beneficiile pe care le are. Nu este suficient ca pacientul să semneze doar toate lucrările care i-au fost prezentate.

Planificarea produselor din sânge. Asigurați-vă că toate produsele din sânge necesare (ambalate celule roșii din sânge, trombocite, plasmă stocate, plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat - în funcție de circumstanțele clinice) sunt disponibile. Cele mai multe cazuri chirurgicale minore au colectarea de sânge pentru "grupare și screening" - determinarea grupului de sânge ABO / Nh și screening pentru anticorpi care pot cauza dificultăți în compatibilitate. Cross și tipul: cazuri chirurgicale majore au adesea un număr de unități de sânge (de obicei, un concentrat de globule roșii) testate special pentru pacient și disponibil aproape imediat (de exemplu, patru unități de celule roșii din sânge pentru pacientii cu interventii chirurgicale cardiace) .

Prevenirea aspirării. Asigurați-vă că pacientul nu a mâncat nimic în timpul perioadei de timp adequate-, care este, trebuie să aibă stomacul gol (pacienți care nu au stomacul gol poate avea nevoie de o inducție secvență rapidă, intubarea sau managementul conștient anestezie locală sau regională pentru a reduce posibilitatea de regurgitare și aspirație). mijloace farmacologice pentru a reduce volumul gastric și / sau aciditatea poate fi potrivit preoperatively ca administrare fără particule antiacizi orale (0,3 molar citrat de sodiu pulbere înainte de inducerea anesteziei), sau agenți, cum ar fi cimetidina, ranitidină sau famotidină (Pepcid).

Identificați nevoile de monitorizare de rutină. Toți pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală au următoarele monitoare de rutină: presiunea arterială neinvaziv, monitorul (manuală sau automată) a presiunii aeriene si alarma, EKG, stimulatori nervului, puls oximetru, urômetro (dacă există un cateter a lui Foley), monitor de gaz pentru căile respiratorii (inclusiv un analizor de oxigen și o capnogramă) și temperatura corpului. În plus, sunt foarte recomandate spirometria (volumul mare / volum minut) și analizorii de agent (% izofluran,% oxid de azot etc.). Temperatura corpului poate fi măsurată în axilă, nazofaringe, esofag sau rect.

Identificați nevoile de monitoare speciale. Presiunea centrală venoasă (CVP) și artera pulmonară (PA). Determinați necesitatea unor monitoare speciale (linia arterială, linia de presiune centrală venoasă, linia arterială pulmonară etc.). Liniile arteriale permit monitorizarea tensiunii arteriale bate, monitorizarea arterială a gazelor sangvine și accesul ușor la sânge pentru teste. O linie CVP este utilă pentru evaluarea presiunilor cardiace de umplere din partea dreaptă. Linii PA sunt utile atunci când trebuie măsurată ieșirea cardiacă sau când datele privind presiunea inimii din partea dreaptă nu reflectă ceea ce se întâmplă pe partea stângă. masuratori cateter PA: (1) CVP de undă (2) P în forma de undă (3) CFP presiunea capilară pulmonară (4) debitul cardiac (5) Rezistența la dreapta (PVR) ( 6) rezistența la partea stângă (rezistența vasculară a sistemului), (7) temperatura PA. Studiile potențiale potențiale sunt adesea utile pentru monitorizarea creierului și a măduvei spinării în timpul procedurilor neurochirurgicale și ortopedice.

Pre-medicatie. Comandați sedare preoperatorie, agenți de uscare, antiacide, H2 blocante sau alte medicamente, după caz. EXEMPLE DE preoperatorie MEDICAȚIEI: sedare preoperatorie (diazepam 10 mg apă po 90 min înainte de administrare intravenoasă de 1 mg midazolam cirurgia- zona de așteptare dacă este solicitat de către pacient morfină 10 mg / trilaphon 2,5 mg intramuscular o oră înainte de intervenția chirurgicală agent de uscare (mai greu) (de exemplu, înainte de intubarea conștientă.) -. glicopirolat 0,4 mg intramuscular o oră înainte de o intervenție chirurgicală Reducerea acidității gastrice (de exemplu, pacienții cu risc de aspirație), ranitidina 150 mg po în noaptea înainte de o intervenție chirurgicală și din nou morning- profilaxia cardiacă (de exemplu, stenoza mitrală) - antibiotice, conform Asociatiei americane de protocol Heart (AHA, acronimul în limba engleză).

Acces intravenos. Începe dimensiuni corespunzătoare intravenos pe de o parte sau de antebraț (mai întâi cu anestezie locală intravenos pentru dimensiuni mai mari.) In cele mai multe cazuri, un cateter intravenos dimensiune 20, 18 sau 16 este conectat la o pungă de soluție salină (0,9% ) sau soluție Ringer lactat. Mărimea 14 este adesea folosită în cazurile cardiace și în alte cazuri majore sau când există riscul ca pacientul să fie hipovolemic. În unele cazuri (de exemplu, traume), vor fi necesare mai mult de un acces intravenos sau un lichid mai cald pentru a evita hipotermia. In alte cazuri, accesul intravenos este printr-o linie centrală ca o linie plasată în vena jugulară internă, vena jugulară externă sau vena subclaviculara.

Pregătirea echipamentului. Anestezia MACHINE VERIFICARE (LISTA CARACTERISTICI - FULL EES LIST): presiunea în conducta de oxigen, debitmetru de oxigen, presiunea de linie de azot, debitmetrul de azot. Verificați dacă rezervorul de oxigen are scurgeri, verificați ventilatorul. ECHIPAMENT VERIFICAȚI Airway: aspirare, oxigen, laringoscop, un tub endotraheal, stiletul (tubul endotraheal) „SOLES“.

Prepararea medicamentului. Pregătiți medicamentele în seringi etichetate. Exemple: tiopental, propofol, fentanil, midazolam, succinilcolină, rocuroniu. Nu se vor administra toate medicamentele în același caz (de exemplu, de obicei, este necesar doar un agent de inducție).

Pregătiți medicamente de urgență: atropină, efedrină, fenilefrină, nitroglicerină, esmolol. Cazurile cu risc scăzut nu pot impune ca aceste medicamente să fie disponibile imediat. Cazurile cu risc crescut pot necesita, de asemenea, dopamină, adrenalină, noradrenalină și alți agenți.

Atașați monitoare la pacient. Înainte de inducerea anesteziei generale, electrocardiograma, manșeta de tensiune arterială și pulsul oximetru trebuie atașate și semnele vitale trebuie măsurate. Intrarea intravenoasă trebuie verificată din nou înainte de inducerea medicamentului. După inducție sau intubare, trebuie atașat capnograful, monitorul presiunii căilor respiratorii, monitorul blocului neuromuscular și sonda de temperatură. Pot fi necesare și monitoare speciale (CVP, linia arterială, potențialul evocat, Doppler precordial).

Administrați medicamente pre-inducție. Se pot administra 3 până la 5 mg rocuroniu intravenos pentru a preveni fascicularea (cu mialgie rezultată) de succinilcolină (un relaxant muscular depolarizant cu acțiune rapidă, utilizat în principal pentru intubare). Pot fi administrate doze mici de midazolam (de exemplu, 1 până la 2 mg intravenos) și / sau fentanil (de exemplu, 50 până la 100 mcg intravenos) pentru a "înmuia" inducerea. Doze mai mari pot fi adecvate atunci când trebuie utilizate doze mai mici de tiopental sau propofol (de exemplu, la pacienții cardiaci). La pacienții hipertensivi sau la pacienții cu boală coronariană poate fi necesară preinducția hemodinamică cu nitroglicerină sau esmolol.

Induceți anestezie generală. Spuneți pacientului că va dormi. Obțineți semne vitale bazale. Utilizarea tiopental (de exemplu, 3-5 mg / kg), propofol (de exemplu, de 2-3 mg / kg) sau alte medicamente intravenoase pentru a face pacientul rămâne inconștient. (Ia în considerare utilizarea etomidate sau ketamină la pacienții cu hipovolemie. Luați în considerare utilizarea de fentanil sau sufentanil ca agent principal pentru cazurile inducerii cardiace. Utilizarea unui inhalare de inducție cu un puternic agent, cum ar fi sevofluranul poate lucra, de asemenea, dar este bine mai puțin frecvent la adulți).

Asigura relaxarea musculară (după asigurându-vă că puteți plasa o masca de ventilație pe pacient, o doză de un blocant neuromuscular non-depolarizant dat, iar pacientul nu se poate folosi de ventilație masca, pot fi necesare eforturi de urgență pentru a menține pacientul în viață, ca o traheostomie). Odata ce pacientul este inconștient, evidențiată prin pierderea reflexului cornean, utilizați o depolarizare relaxantele musculare, cum ar fi succinilcolina sau un agent antidepolarizant precum rocuronium, vecuronium sau paraliza pacientului și pentru a facilita intubarea endotraheală. Succinilcolina este popular în acest scenariu, din cauza debutului său rapid și de sfârșit (durata scurtă de efect), dar mulți medici nu folosesc acest medicament de multe ori din cauza efectelor lor secundare ocazionale legate de hiperpotasemie și pentru că este un declanșator hipertermie la persoanele sensibile. Efectele relaxantele musculare pot fi monitorizate cu ajutorul unui stimulator nervos și, de asemenea, prin observarea pacientului prin mișcări involuntare (această etapă nu este necesară dacă se folosește o mască facială sau laringiană sau în cazul în care pacientul este intubație treaz).

Injectați pacientul (asigurați tractul respirator). Cu mâna stângă, introduceți un laringoscop pentru a vizualiza epiglottisul și corzile vocale și apoi treceți un tub endotraheal prin corzile vocale deschise cu mâna dreaptă. În mod tipic, tubul endotraheal trebuie poziționat cu buzele în jurul valorii de 21 inci pentru femei și de 23 inci pentru bărbați. Inflamați tubul endocrin la o presiune de 25 centimetri H2O pentru a stabili o etanșare (de obicei este suficientă circa 5 ml de aer), apoi conectați tubul endotraheal la circuitul respirator al pacientului. Verificați introducerea echivalentă a aerului utilizând stetoscopul și verificați citirea corectă a capnogramei (dacă se utilizează masca laringiană, introduceți un laringoscop).

Ventilați pacientul. Deși în multe cazuri chirurgicale pacienții sunt lăsați să respire singuri, toate cazurile de relaxante musculare necesită ventilație mecanică pentru o perioadă de timp. CONFIGURAREA NORMALĂ A FANILOR: volum mareșal 8-10 ml / kg. Rata respiratorie 8-12 / min. Concentrația de oxigen de 30%. NOTĂ: Obiectivul pentru un PCO2 de 35-40 mm Hg în cazurile obișnuite și 28-32 mm Hg la unii pacienți cu presiune intracraniană crescută. Asigurați-vă că toate alarmele legate de ventilație (apnee, presiunea căilor respiratorii ridicate etc.) sunt activate și plasate corespunzător.

Urmăriți oxigenarea. Aerul înconjurător este de 21% oxigen. În cazul anesteziei, pacienții primesc un minim de 30% oxigen (cu excepția pacienților cu cancer care iau bleomicină, care poate obține doar 21% oxigen pentru a reduce riscul de toxicitate la oxigen). 100% oxigen cu presiune înaltă poate fi necesar la pacienții cu insuficiență respiratorie severă (de exemplu, la sindromul de detresă respiratorie la adult). Scopul citirii unui puls oximetru (saturație de oxigen arterial) de peste 95%. Eșecurile în oxigenarea arterială sunt, de obicei, datorate deplasării tubului endotraheal în bronhonul drept. Verificați dacă există o intrare echivalentă a aerului în toate cazurile.

Marchează anestezicul inhalator. Conduita menținerea anesteziei cu protoxid de azot (N2O) 70%, 30% oxigen și potent agent de inhalare cum ar fi izofluran (de exemplu, 1%). Utilizarea tensiunii arteriale, ritmului cardiac și alte indice adâncimea anestezic ajusta concentrația agentului volatil, după cum este necesar (sau crește droguri intravenoase, cum ar fi fentanil și propofol). Alți agenți volatili utilizați în anestezia generală includ sevofluran, desfluran sau halotan. Eterul este încă folosit în anumite părți ale lumii.

Adăugați anestezice intravenoase. Adăugați fentanil, midazolam, propofol sau alți agenți anestezici după cum este necesar, potrivit unei evaluări clinice a profunzimii anesteziei. Creșterea fentanilului (50-100 mcg) va ajuta la menținerea analgeziei. Unii medici preferă o tehnică intravenoasă totală (anestezie totală intravenoasă). Acest lucru poate fi util la pacienții susceptibili la hipertermie malignă (care nu poate primi succinilcolina sau inhalare potent anestezice, cum ar fi desfluran, izofluran sau sevofluran).

Adăugați relaxanți musculare. Relaxarea musculară este necesară pentru intervențiile chirurgicale abdominale și multe alte situații clinice. Utilizarea unui monitor de blocare neuromusculară vă permite să adăugați doza necesară de miorelaxante după cum este necesar (gradul blocului neuromuscular este estimat prin examinarea modelelor de mișcarea degetelor atunci când nervul este stimulat electric, cu o serie de patru șocuri mari 500 milisecunde). Amintiți-vă că nu toate cazurile necesita relaxarea musculară și toți pacienții care au primit astfel de medicamente ar trebui să fie ventilate mecanic.

Administrarea lichidelor. Asigurați-vă că pentru a avea un număr de hematocrit, coagulare, volumul intravascular și urină de producție corespunzătoare, buna administrare a fluidelor intravenoase și a produselor din sânge. Pentru cele mai multe cazuri, utilizează o soluție fiziologică intravenoasă sau soluție Ringer până la 250 ml / h pentru a începe, apoi suma să se adapteze pentru a îndeplini următoarele obiective: [1] În primele două ore, înlocuind orice deficit de fluid preoperatorie (de exemplu, nimic prin gura timp de 8 ore x 125 ml de lichid de întreținere necesare pe minut ținute fără hrană = 1000 ml pentru a livra primele două ore) [2] cu toate acestea, pentru întreg caz, înlocuiți pierderile chirurgicale ale „al treilea spațiu“ cu 2 - 10 ml / kg / h (de exemplu 2 pentru repararea tunel carpian 5 pentru colecistectomia laparoscopica, 10 pentru chirurgie intestinului) [3] Păstrați cantitatea de urină eliminată de aproximativ 50 ml / h sau între 0,5 și 1,0 ml / kg / h [4] menține hematocritul într-un interval sigur (peste 0,24 în toate sau peste 0,3 la pacienții selectați cu risc).

Monitorizați profunzimea anesteziei. O trezire involuntară intraoperatorie în timpul intervenției chirurgicale, deși rară, este o tragedie monumentală pentru pacient și poate declanșa tulburare de stres post-traumatic. Acest lucru poate apărea atunci când un vaporizator golește din greșeală sau cauzează altfel (de exemplu, defecțiunea pompei de perfuzie). Se întâmplă. Amintiți-vă că un pacient chirurgical conștient nu-și poate demonstra durerea din cauza relaxanților musculare. Utilizarea evaluării clinice asigură că pacientul rămâne inconștient. Aceasta este mai mult o artă decât o știință, dar ia în considerare constatările autonome: cum ar fi tensiunea arterială și frecvența cardiacă și cantitățile de medicamente administrate. Utilizarea unui agent puternic de inhalare, cum ar fi izofluranul, este adecvat în special pentru a asigura inconștiența. Un monitor cu indice bispectral este adesea recomandat ca monitor de adâncime a anesteziei.

Preveniți hipotermia. Hipotermia poate fi o problemă gravă pentru unii pacienți. De exemplu, pacienții care tremura în camera de recuperare după o intervenție chirurgicală, folosind exces de oxigen și poate „pune presiune asupra inimii“ (induce ischemie miocardică la pacienții cu boală arterială coronariană). Păstrați temperatura centrală peste 35 ° C folosind încălzitoare de lichid, încălzitoare de aer forțat sau pur și simplu menținând încălzirea camerei. Măsurați temperatura axilară, rectală sau orofaringiană pentru a verifica gradul de hipotermie. Monitorizarea temperaturii, de asemenea, ajută la detectarea apariției unui episod de hipertermie malignă (un sindrom hypermetabolic).

De urgență. Când intervenția chirurgicală este aproape completă, întrerupeți agenții anestezici și inversați orice blocare neuromusculară (de exemplu, neostigmină 2,5-5 mg intravenos cu atropină 1,2 mg sau 0,4 mg glicopirolat intravenos). Neostigmină nu trebuie administrată în monoterapie (sau pacientul dumneavoastră va avea bradicardie severă sau stop cardiac). Utilizați un monitor blocat neuromuscular (stimulator nervos) pentru a vă asigura că orice relaxare musculară a fost corect inversată. Permiteți reluarea ventilației spontane. Verificați modelul respirator vizual și prin capnograf. Așteptați până se va întoarce conștiința.

Detubare. Când pacientul este treaz si comenzi supunându succione gura de aspirare orofaringelui cu o gaură mare, elimina aerul din manșeta tubului endotraheal cu o seringă de 10 ml și se îndepărtează tubul endotraheal. Aplicați 100% oxigen pe masca imediat după extubare. Facilitați tracțiunea mandibulară, respirația orală, respirația nazală sau alte intervenții respiratorii necesare pentru a menține o respirație spontană bună. Păstrați vigilența respirației pacientului și pulsului oximetrului (păstrați-l peste 95%).

Transportați pacientul în camera de recuperare. Când operația este terminată, luați o targă în camera de operație și plasați pacientul pe ea fără a trage linii și a opri monitorii. Nu uitați rezervorul de oxigen și masca de oxigen. Monitorizați respirația pacientului vizual. Păstrați unul dintre degetele pe pulsul pacientului în timp ce el este în mișcare (dacă este), dar utilizați un monitor portabil pentru pacienții bolnavi sau cazuri chirurgicale majore (de exemplu, chirurgie cardiacă). Trimiteți raportul asistenților medicali din camera de recuperare și, de asemenea, anesteziologului care răspunde de unitatea post-anestezică.